Vor- und Nachname: _____________________________________
Straße: _____________________________________
Ort: _____________________________________
Kundennummer / Vertragsnummer: ______________________
Vertragsdatum: __________________________
Für oben genannten Vertrag mit angegebener Kundennummer und Vertragsnummer nutze ich mein mir zustehendes Widerrufsrecht.
Ich widerrufe den gesamten Vertragsabschluss / widerrufe den Vertrag teilweise und trete vom Vertrag zurück:
Ort und Datum Unterschrift